|
Yoğun bakım (YB) hizmeti, özgün tanıdan bağımsız olarak, bakım ve tedavinin temel ilkelerine dayanır. Hastalık tanısı ne olursa olsun, yaşamla ölüm arasındaki çizgide bulunan hastaların, özelleşmiş birimlerde, uzmanlaşmış kişilerce bakılmasının gereğine dayanarak genel yoğun bakım birimleri oluşturulmuştur. YB hizmeti bilgi ve deneyim gerektirir. YB gerektiren hastalara yaşam desteği sağlamak için yapay solunum aleti başta olmak üzere bazı yardımcı araç gereç donanımının yanı sıra bunları kullanma becerisine sahip kişilere gerek vardır. Gelişim süreci içinde genel YB'lardan, özel YB'lara doğru bir yönelim olmuştur. Önce cerrahi ve dahili YB'lar olarak başlayan ayrım, "Koroner YB", "Yanık YB", "Yenidoğan YB" v.b'nin ardından "Nöroloji YB" hatta "İnme YB" (Stroke) gibi daha özel YB'lara ulaşmıştır(10,13,20) Önceleri agoni odaları ile ölümcül hastalarını diğer hastalardan ayıran nörologlar, gerek YB konusundaki, gerekse nörolojik tanı ve tedavideki gelişmeler sonucunda YB'la ilgilenmeye başlamışlardır.(16,27) 1990'lı yıllar, nörologlarla YB kavramının yakınlaştığı yıllar olmuş, ülkemizdeki belli başlı eğitim hastanelerinin nöroloji kliniklerinde, o birimin gereksinimi ve kapasitesi çerçevesinde birbirinden bir çok açıdan farklı olan nöroloji YB birimleri kurulmaya başlanmıştır. Bu yazı, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi (BRSHH)'nde kurulan Nöroloji YB'ine ilişkin deneyimi özetlemektedir. BRSHH' DE KURULAN İLK NÖROLOJİ YOĞUN BAKIM BİRİMİ Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi'nin 1983 yılında, 50 yataklı nöroloji kliniğinde 12 yataklı bir "Nöroloji Yoğun Bakım Birimi" (NYBB) kurulmuştur. Gelişmiş ülkelerin NYBB kuruluş tarihleri ile eşzamanlı olan bu NYBB, ülkemiz için öncü bir oluşumdur. Kuruluş tarihinde hastanenin başhekimi ve nöroloji kliniğinin şefi Dr. Yıldırım Aktuna, organizasyonun yürütücüsü ise Dr. Hulki Forta'dır. Bu ilk NYBB bugün BİTAM binası diye bilinen, 3 katlı nöroloji binasının ikinci katında oluşturulmuştur. Binanın giriş katında poliklinik odaları, inceleme birimleri ve radyoloji ünitesi, 3. katta ise yatan hastalar bulunmaktaydı. İkinci katta bulunan 12 yataklı NYBB'i, yatakların seviyesinde yukarısı camlı pencerelerden oluşan alüminyumdan yapılmış ara bölmelerle ayrılmış tek bir hacim halinde düzenlenmişti. 3'er ve 2'şer yataklı bu bölümleme, hastaların bütünüyle gözlenebilmesini sağlarken izolasyona da olanak tanıyordu. Aynı katta, "Yarı Yoğun Bakım diye adlandırılan, 8 yataklı, yine camlı bölmelerle ayrılmış odalar halinde düzenlenmiş ikinci bir bölüm daha bulunuyordu. YB'dan çıkarılan hastalar genellikle bu ara birime aktarılmakta, servise çıkarılmadan önce bir uyum süreci yaşanmaktaydı. Böylece nöroloji kliniğinin toplam 50 olan yatak sayısının yaklaşık % 40'ına yoğun bakım ya da yarı yoğun bakım hizmeti verilmekteydi. 2.katta "NYBB" ile "Yarı NYBB" dışında sadece ofis odaları bulunmaktaydı. Bu yerleşim planı ile YB hastaları, üst katta yatan ve alt katta ayaktan incelenen hastaların ve onların yakınlarının yaratabileceği gürültü ve kirlilikten uzaklaştırılmış durumdaydı. Bu NYBB kurulduğunda ülkemizde örnek alınabilecek bir NYBB bulunmamaktaydı. Kurucuları ve çalışanları özel bir eğitim almamışlardı. Bugün sahip olunandan daha geri teknik olanaklara sahipti. Birkaç aylık geçici sürelerle rotasyon yöntemiyle çalışan bir nöroloji uzmanının yönetiminde, yine geçici sürelerle çalışan nöroloji ve nöroşirurji asistanı, hemşire ve yardımcı personelle çalışmaktaydı. Nöroloji kliniği yeni inşa edilen binaya taşınınca, 7 yıl süreyle hizmet veren bu YB, 1990 yılında kapandı. BRSHH'DE KURULAN İKİNCİ "NÖROLOJİK YOĞUN BAKIM BİRİMİ" 1990 yılında, 2.Nöroloji kliniğinin kurulması ile Nöroloji'nini yatak sayısı 70'e ulaşmış ve yeni binada 12 yataklı yeni bir NYBB oluşturulmuştur. Planlamasını Dr. Hulki Forta ile Dr. Baki Arpacı'nın gerçekleştirdiği ve halen çalışmakta olan bu NYBB, binanın giriş katında bulunmaktadır. Hasta bölümü, 1,5 m. yükseklikte bir yarım ara duvarla ikiye ayrılmış tek bir birimden oluşmaktadır. Camlı bölmelerle ayrılmış doktor ve hemşire odaları bulunmaktadır. Ayrıca depo, mutfak, tuvalet ve personel dinlenme odası vardır. Merkezi oksijen sistemi, bir yapay solunum aleti, hasta başı monitörleri gibi bir öncekinden daha fazla teknik alt yapı mevcuttur. Kuruluşundan bu yana, Dr. Baki Arpacı yönetimindeki 1. Nöroloji kliniği ile Dr. Sevim Baybaş yönetimindeki 2. Nöroloji Kliniğine yatan hastalara, 6'şar yatak ile hizmet vermektedir. Birim, her iki nöroloji kliniğinden rotasyon esasına göre çalışan birer nöroloji uzmanı ve asistanı ile, sürekli çalışan hemşire ve yardımcı personelle hizmet vermektedir. BRSHH'DE KURULAN ÜÇÜNCÜ "NÖROLOJİK YOĞUN BAKIM BİRİMİ" 1993 yılında hastanede Dr. Dursun Kırbaş'ın şefliğinde "3. Nöroloji Kliniği" kurulmuş ve daha önce boşaltılmış olan ilk nöroloji kliniğinin eski binasında hizmete başlamıştır. 3. Nöroloji Kliniği içinde ayrı bir NYBB kurulmuştur. Hastanede göreve başladığım 1985 yılından itibaren birinci ve ikinci NYBB'lerine ait gözlemlerin ışığında kurmakla görevlendirildiğim ve bir başka hastaneye tayin olduğum 2001 yılına kadar 8 yıl boyunca yönetiminde bulunduğum bu üçüncü NYBB'nin kuruluş ve işleyişine ilişkin gözlemlerim, yazının bundan sonraki bölümünde özetlenmektedir. ORGANİZASYON Bir NYBB kurmanın en zor kısmı, yöneticileri gerekli olduğu konusunda ikna edebilmektir.(9) İkinci zorluk ise mali kaynak bulmaktır. Bu NYBB'nin kuruluşunda idari destek ve finans sorunu olmamıştır. İlk NYBB'nin kurucusu olan Dr.Yıldırım Aktuna, o tarihte Sağlık Bakanı olduğundan onay ve mali destek sağlamıştır. FİZİKSEL ORTAM ve İÇ MİMARİ Birim, dört yanı ağaçlarla çevrili, bağımsız bir binanın 2. katında, gürültü, kalabalık ve kirlilik gibi olumsuz çevresel etkilerden uzak, dingin bir dış ortamla çevrelenmiştir. Daha önce anlatılan ilk NYBB'nin yerinde kurulmuştur. Birincisi ile benzer bir klinik iç düzenleme ile, 35 yataklı kliniğe hizmet vermek üzere 8 yataklı olarak oluşturulmuştur. Birimin hasta yatakları bulunan bölümü, alt yarısı alüminyum üst yarısı cam şeklinde olan panellerle, üçer ve birer yataklı ikişer bölüm halinde 4 hacme ayrılmıştır. 3'er yataklı bölümlerde de, gerektiğinde perdeler yardımıyla gizlilik sağlanabilmektedir. Hasta bölmelerinin arasında ayrı bir hemşirelik hizmet bölümü bulunur. Doktor ve hemşire odalarının hasta bölümüne bakan duvarlarındaki büyük pencereler sayesinde sürekli gözlem sağlanabilmektedir. Bölüm içinde bir dinlenme odası, bir depo ve dolap odası da vardır.(Bkz. mimari plan) Gündüz doğal ışıkla yeterince aydınlık olan birimin geceleri karartılması, gözlem endişesiyle genellikle ihmal edilmektedir. Duvarlar, psikolojik etkiler göz önüne alınarak canlı sıcak renk tonlarında, silinebilir boyalarla, boyatılmıştır. TIBBİ ARAÇ GEREÇ ve MOBİLYA Birimde mekanik ventilatör, defibrilatör, kan gazı aleti ile merkezi oksijen sistemi, hasta başı monitörleri, aspiratörler, puls oksimetre, gezici bir EKG aleti, kuru hava sterilizatörü, ortamın sterilizasyonu için UV lambası ve acil müdahale arabası bulunmaktadır. Karyolalar uygun hasta pozisyonunu sağlayabilmek için 3 eklemlidir.(6) Müdahale gerektiğinde başucu ve ayakucu bölümleri çıkarılabilmektedir. Yan korkulukların yükseltisi ayarlanabilmektedir. Karyolaların zemini kardiyak resüsitasyona uygun olarak düz ve sert olma özelliğindedir. Bütün bu özelliklere sahip yerli bir model bulmak mümkün olmadığı, ithal olanlar da çok pahalı olduğu için karyolalar özel olarak yaptırılmıştır. Yataklar da aynı amaçla 3 bölümlüdür. Üreticilerince 24 saat sürekli yük taşıyacakları hesaplanmadığından olsa gerek, yataklaır özellikle orta bölmeleri kısa sürede çökmektedir. Yatak koruyucu kılıflar için de benzer kalite sorunları vardır. Kaliteli malzemeden üretilmiş ithal ürünlerin fiyatları yüksektir. Sızdırmaz, terletmez, kolay yıpranmaz olma gibi temel özelliklere sahip ucuz bir yerli ürün bulunmamaktadır. Pozisyon vermekte ve desteklemekte de kullanılan yastıkların koruyucu kılıfları da benzer nedenlerle yetersiz kalmaktadır. Önemsiz gibi görünen bu ve benzer basit teknik eksiklikler hasta bakımının kalitesini etkilemektedir. PERSONEL Birim kurulurken, hastaların sistemik sorunlarına bütüncül yaklaşabilecekleri düşüncesiyle, hizmetin pratisyenler hekim tarafından verilmesi, NYBB'de hekimlik hizmetinin 24 saat sürekli olması gerektiği gerekçesiyle de en az 4 hekimle işleyen bir sistem kurulması, planlanmıştır. Ancak, yeterli sayıda gönüllü pratisyen hekim bulunamamıştır. Bu nedenle Dr. Ayşegül Barutçuoğlu ve Dr. Oya Gümüştaş sadece mesai saatleri içinde çalışmak üzere görevlendirilmişlerdir. 1994 yılından beri birimde çalışan bu 2 hekim dışında, biri nöroloji asistanı diğeri psikiyatri ya da nöroşirurji asistanı olmak üzere 2 hekim de geçici sürelerle çalışmaktadır. Pratisyen ve asistan hekimler arasında hiyerarşi anlayışına bağlı olası sorunlar, pratisyen hekimlerin YB konusundaki bilgi ve deneyimlerinin yanı sıra, sağduyulu davranışları sayesinde önlenmektedir. Birim, sürekli olarak aynı nöroloji uzmanınca yönetilmiştir. Birimde biri yönetici olmak üzere 14 hemşire vardiya usulüyle çalışmaktadır. Gündüz 3, gece 2 hemşire görev yapmaktadır. Toplam 6 yardımcı personel, 2'si gündüz 1'i gece olmak üzere vardiya usulü ile çalışmaktadır. Yoğun Bakım birimlerinde, hastaların iyileşme oranları düşük, ölüm ve beklenmedik sorun gelişme oranları yüksek olduğundan, çalışanlar fizik ve psişik açıdan çok yıpranmaktadır. Bu zor çalışma koşulları yüzünden YB çalışanlarına maddi ve manevi açıdan ek destekler sağlanması gerekliyse de, bütün bu süre boyunca bu birimin çalışanları yasalarda var olan iyileştirici desteklerden de yoksun olarak çalışmaktadır. EĞİTİM Birimde çalışan pratisyen hekimler, deneyimli bir Üniversite NYBB'inde 6 ay süreyle temel eğitim almış, 8 yıldır birimde sürekli olarak çalışarak da azımsanamayacak bir deneyim kazanmış, NYB konusunda uzman pratisyenler olmuşlardır. Eğitimin sürekliliğini sağlamak amacıyla KEPAN (Klinik Enteral ve Parenteral Nütrisyon) kongreleri başta olmak üzere YB ile ilgili kongre ve toplantılara katılmaktadırlar. Yine de, bu uzman pratisyenler, uzmanlıklarını belgeleyecek bir sertifikaları olmadığından, kimi zaman bilgi ve deneyimlerini kanıtlamak zorunluluğu ile karşı karşıya kalmaktadırlar Birimin sorumluluğunu üstlenen nöroloji uzmanı, YB hizmetini temel işi olarak gördüğü ve kuruluşundan beri sürekli olarak bu görevi sürdürdüğü için, bilgi ve deneyim birikimi oluşturabilmiştir. 22 Haziran 2000 tarihinde, "7.BİTAM GÜNLERİ" kapsamında, "İnmeli Hastalara Yoğun Bakım Yaklaşımı" konulu bir toplantı organize edilmiş, 8 yıla ilişkin deneyim ve sorunlar, hem bir konuşma hem de bir yazılı metin ile izleyenlere aktarılmıştır. Toplantıya İstanbul'un değişik eğitim hastanelerinden 80 hekim katılmıştır.(19 ) Birim içinde hemşirelere ve yardımcı sağlık personeline yönelik olarak sürdürülen meslek içi eğitimin dışında, yönetici hemşirelerin kongre ve toplantılara katılımları da sağlanmaktadır. Yardımcı sağlık personelinin çok azı devlet memurudur. Yıllardır kadrolu yeni personel alınmadığı için eğitilmiş personel sorunu ciddi boyutta yaşanmaktadır. TEMİZLİK ve ENFEKSİYON KONTROLÜ Personel, birimin bir kapı ile koridordan ayrıldığı yerden itibaren, farklı bir üst giysi kullanmaktadır. Yerlerin temizliği, deterjan ve diğer dezenfektan maddelerle yapılan paspas yöntemi ile sağlanmaktadır. Binanın ve çevrenin özelliği yüzünden çoğunlukla pencereler açılarak, uygun olmayan hava koşullarında da klimalar aracılığıyla ortam havalandırılmaktadır. Ortam temizliği için ayrıca UV lambaları kullanılmaktadır. Mobilyalar ve metal aksam dezenfektan sıvılarla periyodik olarak silinmektedir. Ortamdan, araç gereçlerden ve tıbbi aletlerden düzenli olarak kültür alınmaktadır. Tuvalet ve banyo aynı katta ama birimin dışındadır. Birimdeki ofis odalarında lavabolar mevcuttur. Tıbbi araç ve gereçler sadece bu amaçla kullanılan lavaboda yıkandıktan sonra sterilizasyonu, malzemenin özelliğine göre ya kuru hava otoklavı ile ya da dezenfektan sıvılar ile sağlanmaktadır. Hastaların her sabah ve akşam düzenli olarak ağız içi, yüz, göz ve beden temizliği yapılmakta gün içersinde de gerektiğinde tekrarlanmaktadır. Temizlik ve her türlü bakım sırasında hemşire ve personelin eldivenli olması ve hastadan hastaya geçişte değiştirilmesine dikkat edilmektedir.(1,21) Personelin çalışırken maske takması istenmekteyse de pratik olmadığı gerekçesiyle, sadece enfeksiyonu belirgin olan ya da tanısı şüpheli olan hastalarla çalışılırken kullanılmaktadır. Alınan temizlik önlemleri ve dikkatli bakıma rağmen, pnömoni başta olmak üzere enfeksiyonlara sık rastlanmaktadır.(11,22,24) Sonda takma ve değiştirme kuralları yeniden oluşturulduktan sonra üriner enfeksiyonlar büyük oranda azalmıştır. Hastanenin özel dal hastanesi oluşu yüzünden enfeksiyon bölümünün olmayışı, laboratuarın kültür vb. konusunda ki bazı yetersizlikleri gibi destek sorunları, enfeksiyon kontrolündeki zorlukları arttırmaktadır.(12,23) HASTA YATIŞ ÇIKIŞI NYBB'ne alınacak olan hastalara serviste çalışan her hangi bir hekim karar vermekte, yoğun bakımın gerekli olduğu düşünülen her durumda hastalar birime alınmaktadır. Bilinci etkilenmiş olan, şift veya herniasyon oluşturacak oranda beyin ödemi olan veya büyük bir beyin damarının kökten tıkandığını düşündürecek görüntüleme bulgusu olan, nöbet geçiren, kalp ve solunum sorunları belirgin olan, sıvı elektrolit dengesizliği olan beyin damar hastaları, Statusa giren epileptik hastalar, Tbc menenjit Herpes ansefaliti gibi özellikle bilinç etkilenmesine neden olmuş SSS enfeksiyonu olanlar, Guillain Barré ve Myastenia Gravis hastaları (özellikle solunum riski taşıdıkları sırada) NYBB' ne alınmaktadır. Herhangi bir nörolojik bozukluğun eşlik ettiği Deliryum Tremens olguları, bilinci etkileyecek herhangi bir komplikasyon gelişmiş, örneğin üresi çok yükselmiş olan akut ya da kronik psikotik hastalar, yatağa bağlı olduğu için sıvı elektrolit dengesizliği, pnömoni gibi sistemik bir sorunu gelişen sekel beyin damar hastalığı olanlar, hastalığının terminal dönemindeki MS ve ALS'li hastalar da zorunluluktan (!) NYBB'ne alınmaktadır. Hatta bazen başka yer bulunamadığı için, ilaç zehirlenmesi, kafa travması gibi olgularda NYBB'ne kabul edilmektedir. 1993-2000 arasında 3.Nöroloji kliniğine yatırılan 5150 hastanın 1933'ü (% 37,5 ) NYBB'ne alınmıştır. NYBB'ne yatan hastaların 603'ü (%31) ölmüştür. Kliniğe yatırılan toplam hastanın % 11.7'si ölmüştür. Yılda ortalama 240 hastaya YB hizmeti verilmektedir. Bunların büyük oranı inme (strok) hastasıdır. YB'da kalış süresi ortalama 11 gündür. Birimden çıkarılmasına karar verilenler genellikle servise alınmaktadır. Ağır sekellerle bakıma muhtaç hale gelen bazı hastaların çıkarılması ise sorun oluşturmaktadır. Bazı hastalar, bakacak insan ya da olanak bulunamadığı için, bazıları da yakınlarının ulaştığı etkili merciler (!) sayesinde öngörülenle kıyaslanamayacak kadar uzun süreler birimden çıkarılamamaktadır. Bu sayede tedavi yatakları bakım yataklarına dönüşmekte ve bu da birim için sorun olmayı sürdürmektedir. HASTA BAKIMI Her türlü hasta bakımı hemşireler tarafından sağlanmaktadır. Hastaların pozisyonları 2-3 saat arayla değiştirilmekte, felçli ekstremitelerde kalıcı deformiteleri önleyecek pozisyonlar verilmektedir. 3.Nöroloji Kliğinde bir fizyoterapist bir de bu konuda eğitilmiş hemşire bulunduğundan, fizyoterapi ilk günden başlatılabilmektedir. Sık ve etkin aspirasyonun yanı sıra, manuel solunum fizyoterapisi de uygulanmaktadır.(7,8) YB'a alınan hastalar ilk günden itibaren hemşireler tarafından beslenmekte, kalori ve protein ihtiyacı hekimlerce belirlenmekte ve denetlenmektedir.(17,18) NGS ile beslenen hastalarda genellikle hazır preparatlar kullanılmakta, vitamin ve mineral de eklenmektedir.(4) Total parenteral beslenme, enteral beslenmenin kontrendike olduğu hastalar dışında, uygulanmamaktadır.(29) Gastrostomi, endikasyon konulsa bile teknik nedenlerle pek uygulanamamaktadır. Sonda ve kateterler hekimler tarafından yerleştirilmekte, bakımları hemşirelerce yapılmaktadır. "Arter line" ve "Santral Venöz Kateter" ender olarak uygulanmakta, "İntrakranial Basınç Monitarizasyonu" ise yapılmamaktadır.(3) Kan oksijen satürasyonu genellikle "Puls oksimetre" ile ölçülmektedir.(2) Hasta başı monitörleri hemşireler tarafından izlenmekte, durum değişiklikleri hekime iletilmektedir. Entübasyon ve mekanik ventilasyon gereği hekim tarafından belirlenmekte ve uygulanmaktadır.(14) Ancak mesai saatleri dışında birimde YB doktorları bulunmadığından, nöbetçi doktorların gerek gördüğü koşulda, bu tür uygulamalar için ameliyathaneden anestezi teknisyenleri çağrılmaktadır. İnmeli hastalarda, anti-ödem amacıyla kortikosteroid tedavisinin kullanılmıyor oluşunun gastrointestinal kanama ve sistemik enfeksiyonlara yatkınlığı engellediği düşünülmektedir.(28) Hareketsiz hastalarda diğer önlemlerin yanı sıra s.c düşük moleküllü heparin uygulanması emboli komplikasyonlarına az rastlanmasının nedeni olmalıdır.(25,26) YB'a yatırılan hastaların hemen hemen hiçbirinde yatak yarası gelişmemektedir. Bunu önlemek için, motorlu havalı yatak, jel yatak, petekli sünger yatak v.b gibi değişik yataklar ile yıllar süren uygulamalardan sonra, sorunu çözen yaklaşım, "Erken ve etkin besleme" ilkelerini öğrenip uygulamak olmuştur. Yara açılmış olarak gelen bazı kronik hastalar da başarıyla tedavi edilmekte, cerrahi için nadiren sevk edilmektedir.(15) MALZEME VE İLAÇ SAĞLANMASI Yatan hastalarda kullanılacak her türlü ilaç ve malzemenin yanı sıra, tıbbi tüketim malzemelerinin de hastane eczanesince temini yasal zorunluluksa da uygulamada aksamalar vardır. SSK kurumundan sevk edilerek yatırılan hastalar için, bir dizi işlem yapıldıktan sonra ilaç ve malzemelerin bizzat kurumdan alınması gerekmektedir. Bunun pratik anlamı, YB kapısında verilecek reçeteyi bekleyip, kapı kapı dolaştıktan, bazen günlerce uğraştıktan sonra gerekenleri temin edip getirebilecek yeterlilikte (!) bir hasta yakının varolması gerekliliğidir. Bağ-Kur güvencesi olanlarda ise sorun, hastane eczanesinde bulunmayanlar için genellikle yüklü bir meblağ tutan reçetenin ücretini, kurum daha sonra ödeyeceğinden, gerekli olduğu sırada temin etmektir. Hastane eczanesinde gerekli ilaç ve malzemenin neden bulunmadığı sorusu, diğer sosyal güvence sahiplerincede YB doktoruna yöneltilmektedir. Yöneticilerin yaklaşımı ise "Eczanede var olanları kullanın" demekle sınırlı kalmakta, tedavi ve bakımı gerektiği gibi yapmak isteyen YB hekimi, hasta yakınlarının eline reçeteler vermekte ve bu nedenle hasta yakınlarıyla bazı gerginlikler yaşamaktadır. Yeşil Kart ve 2022 Sayılı yasa kapsamındaki hastalarda bu yol da tıkalı olduğundan, durum tümüyle çözülemez hale gelmektedir. KONSÜLTASYON Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, beyin hastalıkları konusunda bir "Özel Dal Hastanesi" olduğu, diğer uzmanlık alanlarını içermediği için, konsültasyon kurumunun işleyişi bir çok hastanedekinden daha fazla sorun olmaktadır. Diğer branşlarda çalışan ve yardımlarına başvurulan bazı hekimler, köklü önyargılarla ağır nörolojik hastalara sarf edilecek çabayı gereksiz bulup destek vermekten uzak durmaya çabalamaktadır. Benzer bir başka kötü hekimlik uygulaması da, bir başka sisteme ait sorunu ön plana çıkan hastanın, nörolojik hastalığı olduğu için, başka gerekçeler öne sürülerek, sorunu ile ilgili bölüme yatırılmamasıdır. Bu ve benzeri davranışlar yüzünden NYBB doktorları, zaman ve enerjilerinin önemli bir bölümünü, hastaya konsültasyon sağlamak için tüketmektedir. İstanbul'un ulaşım sorunu da diğer hastanelerle konsültasyon ilişkisini zorlaştırmaktadır. Hasta grubunun bir bölümünün sosyal güvencesinin olmayışı, bazı güvencelerin (Yeşil Kart hatta Bağ-Kur ) kabul edilmeyişi, Üniversite hastanelerinden de yeterli desteğin alınmasına engel olmaktadır. HASTA YAKINI İLE İLİŞKİLER Bir yakınında aniden ağır bir nörolojik sorun gelişen hasta yakınları ile sağlıkçılar arasında, özellikle ilk başta, gizli ya da açık bir gerginlik yaşanmaktadır. Sorunun boyutu yeterince ortaya çıkana, hastanın prognozu hakkında daha sağlam öngörülere ulaşana kadar geçecek sürecin tansiyonunu düşürmek ve hasta yakınlarının sabırla bekleyebilmelerini sağlamak için, mümkün olduğunca yalın, ama sorulan her soruya yanıt oluşturacak şekilde görüşülmektedir. Hastanın prognozu ne kadar ağır olursa olsun; geçiştirme izlenimi vermeyen açıklamalar daha az tepkiyle karşılanmaktadır. Bu yaklaşımın sağladığı yararla, bazı taşkınlıklar dışında yaşanmış olumsuz bir deneyimimiz yoktur. Hastasını doğru merkezde, doğru ellere teslim ettiğinden emin olmak isteyen hasta yakınlarının sayısı ve paralarının miktarı arttıkça arayış çabaları artmakta, böylece akut dönemdeki hastalar gereksiz yere nakledilmektedir. Hastanemizin uzman bir hastane olduğuna ilişkin kanı bunu çoğunlukla önlese de, başka hastanelerden, hatta uzak şehirlerden birimimize gereksiz nakiller olabilmektedir. Birimde hasta ziyareti kısıtlıdır. Günün belli saatlerinde hastaların birinci derece yakınları bütün hastalar için aynı zamanda olmamak üzere, hastanın hemşiresinin gözetiminde, kısa süreli olmak üzere birime alınmaktadır. Diğer yakın ve tanıdıkların ziyaret için ısrarları ise ayrı bir sorun kaynağıdır. ÖNEMLİ HASTA Ünlü, zengin, politikacı, gazeteci, sağlıkçı olan ya da böyle bir yakını olan hastalar birimin işleyişini etkilemektedir.(5) Önemli hastanın yakınlarına, "Diğer hastalara nasıl bakıyorsak, sizin hastanıza da öyle bakıyoruz" diyebilmek doğru yolsa da, çoğu zaman bu söz, devlet hastanelerinde sıradan insana yeterince iyi bakılmadığı kanısı yüzünden, "Sizin için bir şey yapamam" şeklinde algılanmakta, bu yüzdende hastanın daha iyi bakılmasını sağlamanın yolları aranmaktadır. Bu arayışların YB ekibine yansımaları ise can acıtıcı olabilmektedir. ÖLÜM Öleceği öngörülen hastanın yakınına bunu söylemek zor olmaktadır. "Uzaktaki yakınını çağıralım mı?" sorusunu cevaplamak, son kez görme isteklerini karşılamak, dini taleplerin gerçekleştirilebilmesi için ortam sağlamak ve bu arada olağan işleyişin etkilenmemesi için düzenlemeler yapmak, pek kolay olmamaktadır. Dönüşümsüz bir noktada olan hastada aktif desteğin çekilememesi ayrı bir açmazdır.(30) Beyin ölümü kararı vermek sorunu çözmemektedir. YB'ın bir yürütme yeri olduğu, bir yargı yeri olmadığı şeklindeki görüş, davranışlarımızın temelini oluşturmaktadır. Ölüm kararı vermezken, ölememe durumunda kalan olgulara seyirci kalmak, hatta bazen buna neden olduğunu düşünmek, NYBB'nin yöneticisi konumundaki hekimin bir diğer üzüntü kaynağıdır. SON SÖZ Bu yazıda bir nörolojik YB deneyimi, bir dergi yazısının teknik sınırları yüzünden ancak ana hatları ile aktarılabilmiştir. Söz konusu birimin kuruluş ve işletilmesinde yeğlenen özelliklerin gerekçeleri ise, yazının kapsamı dışında tutulduğundan, tartışılmamıştır. KAYNAKÇA:
1-Albert RK, Condie F. Hand-washing patters in medical intensive-care units. N Engl J Med , 1981; 304:1465-1466.
../..
|